Plano de saúde indenizará mulher que teve parto de emergência negado

Relevante destacar o precedente em questão no qual um órgão colegiado decidiu que plano e administradora devem indenizar beneficiária em ressarcimento dos custos do procedimento e compensação por danos morais, destacando a ilegalidade da negativa de cobertura em situações de urgência.

A 3ª turma Cível do TJ/DF, nos autos do processo número 0723955-78.2022.8.07.0001, confirmou sentença que determinou a condenação de operadora de planos de saúde e administradora de saúde a indenizarem uma beneficiária que teve o parto de emergência negado. Além de reembolsar os custos do procedimento, as rés também foram condenadas a pagar indenização por danos morais.

Conforme relato da autora, ela firmou um contrato de adesão a um plano de saúde com cobertura para gestação e parto. O contrato foi assinado em janeiro de 2021. Em julho do mesmo ano, já na 39ª semana de gestação, ela procurou atendimento médico devido a um quadro de pressão arterial elevada, dor de cabeça e inchaço excessivo.

Após exames, foi diagnosticada com hipertensão gestacional, sendo recomendado pelos médicos que o parto fosse realizado. Contudo, a cobertura foi negada, levando a autora a arcar com os custos do procedimento por conta própria. Ela então solicitou o reembolso dos valores pagos e uma compensação pelos danos sofridos.

O juízo de primeiro grau considerou que "a negativa de atendimento foi ilegal, uma vez que o prazo de carência é reduzido para 24 horas em casos de urgência e emergência". Dessa forma, as rés foram condenadas a reembolsar a autora pelos gastos com o parto e a indenizá-la por danos morais.

As rés apresentaram recurso. A operadora de saúde alegou que apenas operacionaliza o atendimento dos beneficiários e que não cometeu qualquer ato abusivo. Já a administradora do plano argumentou que a ausência de cobertura se deu em função do período de carência contratual e sustentou que a beneficiária não sofreu qualquer dor, abalo psicológico ou dano à saúde.

Ao avaliar os recursos, a turma concluiu que as provas nos autos demonstram a situação de urgência durante o parto. Segundo o colegiado, "qualquer restrição de cobertura das despesas hospitalares" após o período de carência de 24 horas é considerada ilegal.

"Diante da urgência e emergência relatadas, a gravidade do quadro da autora exige cobertura imediata, englobando todo e qualquer procedimento ou medida necessária para afastar a situação de risco, sendo admitida uma carência de 24 horas, que já havia sido cumprida."

O colegiado também entendeu que as rés têm responsabilidade legal e contratual "pela cobertura de todo o atendimento de urgência" prestado à autora. Em relação aos danos morais, destacou que a "recusa ilegítima de internação aumentou a aflição e o sofrimento da segurada (...), frustrando sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade".

Assim, a turma manteve a condenação das rés ao pagamento solidário de R$ 7 mil por danos morais à autora, além de R$ 10.450,00 referentes aos custos do parto.

A decisão foi unânime.

FONTE: Migalhas

Plano não possui obrigação de custear medicamento de uso domiciliar

Relator do caso enfatizou que a responsabilidade do médico em prescrever não garante ao paciente o direito automático ao custeio, respeitando as condições do plano de saúde.

A 5ª câmara Cível do TJ/PE, nos autos do Processo número 0123763-98.2023.8.17.2001, entendeu que a operadora de saúde não deveria ser obrigada a custear medicamento de uso domiciliar. De acordo com o colegiado, o quadro clínico da autora não se enquadra nas situações excepcionais previstas na lei, não cabendo a seguradora custear o tratamento buscado.

No processo, a parte autora busca a autorização para custeio do fármaco Revolade por parte da operadora de saúde. Em 1º grau, a demanda foi julgada procedente, sendo determinado que a seguradora passasse a custear integralmente o tratamento medicamentoso prescrito pelo médico assistente da parte autora.

No julgamento da apelação interposta pela operadora, o desembargador Agenor Ferreira de Lima Filho, destacou que "o fato de se reconhecer que cabe ao médico responsável pelo caso determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade da paciente, não impõe à seguradora a obrigação de custear toda e qualquer medicação solicitada pelo segurado, sob pena, inclusive, de violar o equilíbrio dos contratos celebrados, tendo em vista que os prêmios são cobrados de acordo com as coberturas previstas para os planos contratados".

Assim, como o quadro clínico da parte não se enquadrava nas situações excepcionais previstas na lei, não poderia a seguradora ser compelida a custear o tratamento buscado. Dessa forma, o recurso de apelação da operadora de saúde foi integralmente provido, a fim de reconhecer a improcedência do pleito autoral, sendo afastada a obrigação anteriormente imposta.

FONTE: Migalhas

ADIMPLEMENTO SUBSTANCIAL - ATRASO EM PAGAMENTO NÃO JUSTIFICA ROMPIMENTO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE

O atraso no pagamento das mensalidades do plano de saúde, com os devidos encargos inclusos, não justifica a quebra unilateral do contrato pela prestadora do serviço, tendo em vista o adimplemento substancial da obrigação.

Com esse entendimento, a juíza Fabiana Andrea de Almeida Oliveira Pellegrino, da 2ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais do Consumidor de Salvador (BA), nos autos do processo número 0077586-61.2024.8.05.0001, determinou o reestabelecimento de um contrato de plano de saúde.

A prestadora do serviço havia rompido unilateralmente o acordo ao alegar que a cliente pagava mensalidades com atraso e que a fatura de janeiro só havia sido quitada em 22 de março deste ano.

Inércia em cobrança

A magistrada pontua na decisão, no entanto, que a comunicação de inadimplência da fatura de janeiro só ocorreu em 26 de março. Além disso, ela pondera que, antes disso, a prestadora se manteve inerte diante dos atrasos.

“Assim, entendo que faltaram à ré os deveres de cuidado, lealdade e honestidade, permitindo que situação de pagamento em atraso se estendesse, sem que fosse a consumidora previamente alertada dos riscos de sua conduta.”

Adimplemento substancial

A juíza ainda escreve, ao mencionar relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça, no Recurso Especial 1.051.270, haver a necessidade de verificar o adimplemento da cliente sob o aspecto da substancialidade, o que “visa impedir o uso desequilibrado do direito de resolução por parte do credor”.

Nesse sentido, defende a magistrada que “para legitimar a resolução, é necessário que o inadimplemento seja significativo a ponto de privar substancialmente o credor da prestação a que teria direito”, o que não é o caso em questão.

“Embora se identifiquem pagamentos com atrasos, fato é que a parte autora não deixou de efetuá-los, inclusive com os devidos encargos, conforme se depreende dos documentos colacionados nos autos, identificando-se adimplemento substancial da obrigação, apta a afastar hipótese de resolução contratual”, entendeu a juíza.

A magistrada também determinou que a prestadora do plano de saúde emita os boletos de fevereiro e março para a cliente, uma vez que o pagamento deles não ficou comprovado nos autos. Ela ainda negou um pedido de indenização por dano moral para a cliente, uma vez que não identificou ofensa ao direito de personalidade dela.

FONTE: Conjur