STJ: PACIENTES NÃO REEMBOLSARÃO PLANOS DE SAÚDE QUE NEGARAM COBERTURAS

Tribunal reforçou que negativa das operadoras é incompatível com a obrigação de custear tratamentos.

A 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, nos autos dos REsp 2.155.581 e REsp 2.165.479, negou recursos apresentados por dois planos de saúde em ações relacionadas à negativa de cobertura de tratamentos médicos.

No primeiro caso, uma beneficiária buscou atendimento emergencial em hospital credenciado, onde foi diagnosticada com pielonefrite, uma infecção renal grave.

A operadora do plano de saúde negou a internação sob a justificativa de que a paciente estava dentro do período de carência contratual. Diante da recusa, a beneficiária acionou a Justiça e obteve decisão liminar que obrigou a operadora a custear o tratamento.

Em 1ª instância, a 6ª vara de Relações de Consumo de Salvador/BA condenou a beneficiária ao pagamento de R$ 10.052,90, acrescidos de juros e rejeitou seu pedido de indenização por danos morais.

A paciente recorreu, e o TJ/BA reformou a sentença, julgando improcedente a cobrança do convênio e condenando a operadora ao pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais. A operadora, então, recorreu ao STJ, mas o recurso foi rejeitado.

Segundo a relatora, Ministra Nancy Andrighi, "a condenação da beneficiária à reparação do prejuízo, que é a efetivação da tutela de urgência na ação de obrigação de fazer caso à operadora do plano de saúde, é incompatível com o posterior reconhecimento [...] do direito da beneficiária à cobertura daquele tratamento médico emergencial pela operadora do plano de saúde, objeto da liminar que foi revogada".

Para a Ministra, "o prejuízo, inicialmente suportado pela operadora, se extingue no momento em que houve a comprovação superveniente da necessidade do tratamento emergencial".

Medicamento

No segundo caso, o plano de saúde questionava a obrigatoriedade de fornecer o medicamento Harvoni a uma beneficiária.

À época do pedido judicial, o remédio não possuía registro na Anvisa, sendo autorizado apenas em dezembro de 2017.

Durante o processo, a operadora realizou dois depósitos judiciais para a aquisição do medicamento, que foram levantados pela paciente.

Posteriormente, com base no entendimento fixado pelo STJ no tema 990, o plano de saúde argumentou que deveria ser ressarcido pelo valor desembolsado, uma vez que planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos sem registro na Anvisa.

Em fase de cumprimento de sentença, a operadora requereu a devolução de R$ 390.432,36.

Entretanto, a decisão de 1ª instância determinou que essa questão fosse discutida em ação própria, afastando a cobrança no âmbito do cumprimento de sentença. O TJ/RJ manteve a decisão, e o STJ rejeitou o recurso do convênio.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que "fica contraditório, a cobertura era obrigatória e o plano não deu". Dessa forma, concluiu que o plano de saúde não poderia reaver os valores pagos durante a vigência da tutela antecipada.

FONTE: MIGALHAS